非梗阻性冠心病 非梗阻性冠心病冠状动脉扩张严重吗

冠心病分为梗阻性和非梗阻性。梗阻性冠心病的诊断需要冠脉狭窄≥ 50%。非梗阻性冠心病是指患者出现心绞痛或病理上存在明确的冠脉粥样硬化病变，而冠脉造影狭窄程度＜ 50%，甚至根本无斑块无狭窄的冠脉病变，此类患者多为女性，临床上心电图有心肌缺血证据，临床上有心绞痛症状和体征，且常规治疗效果不佳。 非梗阻性冠心病包括:微血管病变、 冠脉痉挛、 心肌桥、动脉粥样硬化、自发性冠状动脉夹层等。

多年以来，冠脉造影（CAG）诊断冠心病是「简单暴力」的，也被视为所谓金标准。临床工作中，冠脉狭窄大于50% 可诊断为冠心病；相反，狭窄小于50% 通常就不诊断为冠心病。然而，如果不诊断不治疗，临床的事实又表明，冠脉狭窄小于50% 的患者同样可发生心梗，大量心梗患者没有明显的冠脉狭窄。冠脉狭窄小于50% 的患者心血管事件的风险.也并不比狭窄大于50%的患者低。因此，近年提出了非梗阻性冠心病的诊断。包括：

（1）冠脉微血管功能障碍（CMVD）

冠脉造影只能检测到5% 的冠脉树，而 95% 的冠脉微血管不可见；

冠脉微血管功能障碍(CMVD)可分为 4型：

①无冠脉疾病及心肌病时出现的微血管功能障碍，如慢血流、微血管性心绞痛，或伴心电图改变；

②存在心肌病（扩张型、肥厚型及高血压性心肌病）情况下出现的微血管病变；

③医源性微血管病变，如PCI或CABG术后的冠脉不复流；

④大冠脉病变与微血管病变并存。

冠脉造影提示心外膜冠脉显著狭窄（＞50%）患者经 PCI 治疗后进行冠脉血流储备检查，结果显示60% 患者冠状动脉血流储备仍然较低（冠脉微血管病变），这表明阻塞性大冠脉病变与微血管病变的合并发生率很高。临床上也常遇到 PCI 后充分血运重建的患者，仍有心绞痛发作。CMVD 是非阻塞性冠心病发生心绞痛的重要机制，合并 CMVD 的非阻塞性冠心病心血管事件的风险也可能更高。

（2）无冠脉阻塞的缺血性心脏病（IHDpatients without obstructive CAD）

对于缺血性心脏病，95%～99% 为冠状动脉粥样硬化引起，但仍包括冠状动脉炎、冠状动脉畸形等少见情况。因此，没有冠脉阻塞的缺血性心脏病也应属于非阻塞性冠心病。

非阻塞性冠心病的阻塞虽不重，但危害并不少，有相当比例的易损斑块，可引起心肌梗死，心血管风险及全因死亡均有增加。有研究非阻塞性冠心病斑块破裂的风险并不比阻塞性冠心病的低。

（3）冠状动脉痉挛(CAS)

是由于各种不同的刺激导致心外膜下冠状动脉平滑肌收缩，从而导致急性心肌缺血的发生，但具体的发病机制还不为人知。

CAS患者的临床特点与冠状动脉粥样硬化性心脏病 普遍不同。 CAS患者较为年轻，除了吸烟外一般缺少传统的心血管病危险因素。CAS好发于安静状态下，多发于午夜及凌晨。锻炼及过度通气可引起痉挛的发生，但绝大多数患者都具有一定的活动耐量；且发作时心电图表现可为T波改变、ST段压低或无任何心肌缺血性心电图改变，运动平板试验阴性，但心脏ECT检查提示 心肌血流灌注反向再分布现象。这种 ST段不抬高的原因可能为长期反复痉挛建立的侧支循环或闭塞性痉挛时间过短，使得远段血管虽然存在缺血。

CAS的发作一般可在数分钟内由于痉挛的解除迅速缓解，但也有部分严重及持久的CAS诱发恶性心律失常、心绞痛甚至急性心肌梗死并危及患者生命。

（4）心肌桥

冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥(myocardial bridge)，该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血。

心肌桥心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度，而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。

壁冠状动脉的横断面可见管腔小、管壁薄，当心肌桥较厚时更为明显。壁冠状动脉段不易形成动脉粥样硬化，而其近端及远端的血管内膜常可见到动脉粥样硬化。

由于上述解剖学特点，当心脏收缩时，心肌桥压迫壁冠状动脉，使其管腔进一步狭窄，心肌桥越长、越厚、心肌纤维与血管成角越大，壁冠状动脉狭窄越重，其远端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。

心肌桥一般来说预后较好，未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状，偶有引起急性心肌梗死，运动后室性心动过速或猝死报道，所以肌桥并不一定都是良性。收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效，如果药物治疗无效时，可以考虑采用壁冠状动脉的肌桥清除的简单手术或者在壁冠状动脉内植入支架，可以缓解症状。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，作经皮腔内球囊扩张术，应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。

随着研究的不断进展，人们逐渐对缺血性心脏病（特别是稳定性冠心病）有了更加深刻的认识，例如PCI及CABG治疗均可改善心肌细胞的血供，但并非全部患者均可从此类治疗获益，这要求医生在治疗过程中不仅要重视较大冠状动脉的畅通，而且需要加强对微循环的治疗。

其实冠脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，如冠心病合并糖尿病、冠脉微血管的重要性在很多指南中得以体现，2013年ESC指南对稳定性冠心病的定义强调，医生在诊疗过程中不仅需考虑动脉粥样硬化性狭窄，还应考虑微血管障碍（功能障碍或结构改变）和冠脉痉挛（大冠脉痉挛或微血管痉挛）。对于冠脉微血管病变的理解和干预。

冠脉微血管病变的治疗与大冠脉病变治疗存在相似之处，但许多西药由于作用环节单一，效果不尽人意。已有数据表明许多中药可改善冠脉微循环。

冠状动脉微血管功能异常是引发微血管心绞痛的病因，微血管心绞痛至少存在1/3的稳定型心绞痛患者中，此类患者预后比以往认为的更差，因此识别并适当的治疗是非常重要的。冠脉微血管功能异常是稳定型心绞痛、阻塞性和非阻塞性动脉粥样硬化的治疗靶点。